會計研究發展基金會公報附錄一之一格式。向證券公司函詢受查公司持有之股票、權證、融資融券、借券、附條件債券與衍生性金融商品往來情形。抬頭、帳號、統一編號與各項日期可直接登打。
本函應由本事務所直接寄發證券公司並直接收受回函，不得經由受查公司轉交。集保存摺餘額欄由證券公司依集保結算所紀錄填覆；如有設質、借券或融資融券情形，須於各該欄位載明數量與質權人。
| 公司名稱 | 帳 號 | ||
|---|---|---|---|
| 營利事業統一編號 | 原留印鑑 | 敬啟 年 月 日 |
填表說明：1.請確定 貴公司與本公司之各項往來事項業已全部詳列。2.若無下表所列事項者，請填「無」。3.本表須經授權主管覆核並簽章。4.各欄如不敷填寫，請於本表相關欄位敘明，另附詳細資料，並請於該資料上簽章。
依本公司紀錄，截至 止 貴公司與本公司之各項往來餘額及事項如下：
1. 投資（含權證）
| 證券名稱 | 集保存摺餘額 | 有無質押情形 | 其他限制及必要說明事項 |
|---|---|---|---|
| 無□ 有□（已設質轉出數額： 質權人： ） |
2. 融資融券
| 證券名稱 | 數量 | 應收證券融資款 | 融券存入保證金 | 應付融券擔保價款 |
|---|---|---|---|---|
3. 借券
| 證券名稱 | 數量 | 借券保證金 | 擔保品 |
|---|---|---|---|
4. 附條件債券
| 類別 | 標的債券 | 面額 | 成交金額 | 約定利率 | 承作期間 |
|---|---|---|---|---|---|
| 附買回（RP） | |||||
| 附賣回（RS） |
5. 期貨
| 交易標的 | 未平倉 | 存入期貨保證金 | 應補繳保證金 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 口數 | 結算價 | 原始保證金 | 超額保證金 | ||
6. 衍生性金融商品（期貨除外）
| 項目（註1） | 幣別 | 訂約日 | 到期日 | 名目本金／契約金額 | 履約匯率／價格 | 公平價值 | 評價模型／方法 | 擔保品（註2） | 其他必要說明事項（註3） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 遠期外匯合約 | |||||||||
| 選擇權 | |||||||||
| 利率交換合約 | |||||||||
| 結構型商品 | |||||||||
| 其他（請列明性質） |
註：1. 請依據每筆合約分別列示。2. 請說明已設定之擔保品名稱、日期、所有權人及擔保種類。3. 請說明衍生性商品得交易額度限額及得交易之期間，並說明是否有任何口頭及書面之抵銷權約定、補償交易約定（如平行貸款約定）或其他約定，以及該約定之日期、文件類型及所涵蓋之部位；另請一併說明係屬買方或賣方部位，以及選擇權係屬買權或賣權。
7. 其他交易
依據本公司之帳冊紀錄，該公司截至 止，與本公司之各項往來事項業已全部詳列，敬請查照為荷。
此 致
| 公司名稱 | 主管簽章 | 日 期 |
|---|
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