扣繳單位(統編)設立／變更申請書
依官方「扣繳單位設立（變更）登記申請書（統一編號編配通知書）」版面 1:1 重建。點表格內米色欄位直接輸入，點勾選格打ˇ，三聯資料自動同步，列印即為一式三聯。
列印請選 A4 橫向、縮放 100%、背景圖形關閉。「收件」「編號」「稽徵機關章」等雙線欄由稽徵機關填寫，請留空。申請變更時請於變更欄項打ˇ並填入原扣繳單位統一編號。填寫疑問請洽北醫管理顧問有限公司 (02) 2706-5008。
登打欄位
在下方欄位登打，內容會即時帶入下方官方版面（三聯自動同步），打完直接按上方「列印申請書」。身分證、統一編號、稅籍編號會自動逐格分配；「變更者打ˇ」欄與其餘未列欄位仍可直接點申請書填寫。
登記資訊
年
月
日
扣繳單位
負責人
扣繳義務人
其他（視情形填寫）
扣繳單位設立（變更）登記申請書（統一編號編配通知書）
| 收件 | 日期 | ||||||||||
| 編號 | |||||||||||
| 受理申請稽徵機關 | 機關代號 | 檔案 | 日期 | 年 月 日 | 扣繳單位 組織別 (請於適當欄項打ˇ) | 營利事業 籌備處A | 執行業務 | 機關 D | 團體 E | 信託 專戶 G | 一般外國法人 H | 外國法人開立新臺幣帳戶 K | 其他 F | 扣 繳 單 位 稅 籍 編 號 | |||||||||||||
| 獨資 B | 合夥 C | ||||||||||||||||||||||||||
| 編號 | |||||||||||||||||||||||||||
| 打ˇ處 | 登 記 原 因 | 打ˇ處 | 登記原因 | 附 件 | 稽 徵 機 關 變 更 登 記 說 明 | ||||||||
| 01 | 設立登記 | 03 | 變更扣繳 單位名稱 | 1.主管機關核准文件影本 份 2.負責人及扣繳義務人國民身分證影本 份 3.所在地房屋稅單影本，如為承租房屋請加附租賃合約書影本。 4.執行業務及其他所得者註銷時請檢附業務狀況調查紀錄表乙份。 | 打ˇ處 | 登記原因 | 打ˇ處 | 登記原因 | |||||
| 20 | 變更扣繳單 位統一編號 | 16 | 補建檔 | ||||||||||
| 02 | 變更負責人 扣繳義務人 | 04 | 地址變更 （遷入） | ||||||||||
| 17 | 撤銷登記 | 49 | 資料釐正 | ||||||||||
| 11 | 註銷登記 | 05 | 變更合夥 | 18 | 擅自他遷 | ||||||||
| 項 目 | 填 載 內 容 | 變更者打ˇ | |||||||||||||||||||||||||
| 扣 繳 單 位 名 稱 | |||||||||||||||||||||||||||
| 扣繳單位所在地址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 房 屋 稅 籍 編 號 (請依房屋稅單管理代號欄填寫) | 縣 市 | 鄉 鎮區 市 | 村 里 別 | 流 水 號 (樓 號 戶 號) | |||||||||||||||||||||||
| 負 責 人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 扣 繳 義務人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 外國法人在臺代理人或代表人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | 縣市 鄉鎮區市 街路 段 巷 弄 號之 樓之 （ 室） | ||||||||||||||||||||||||||
| 設 立 日 期 | 年 月 日 | 作廢之原扣繳單位統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 主要捐贈者名稱 | 主要捐贈者統一編號 | ||||||||||||||||||||||||||
| 會 計 期 間 | 自 年 月 日至 年 月 日 | 聯絡電話： | |||||||||||||||||||||||||
| 總 機 構/ 營利事業 | 名稱 | 統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 登記資產總額 | 主管機關核准文號 | ||||||||||||||||||||||||||
| 說明 | 申請書1式3聯，於扣繳單位設立或變更登記時，向稽徵機關取用填寫並檢附有關證明文件。 扣繳單位設立登記時，「扣繳單位統一編號」欄由稽徵機關編配填寫。 「作廢之原扣繳單位統一編號」欄一律免填（本欄限由稽徵機關填寫）。 除雙線欄外，扣繳單位應依核准證明文件轉載於本申請書。 扣繳單位經核發扣繳單位統一編號後，遇有變更欄項變更申請時，請打ˇ註記，並將原扣繳單位統一編號填入。 | 稽徵機關章 | 扣繳單位、負責人、扣繳義務人章 | ||||||||||||||||||||||||
第 1 聯 由業務單位併同附件歸檔存查
扣繳單位設立（變更）登記申請書（統一編號編配通知書）
| 收件 | 日期 | ||||||||||
| 編號 | |||||||||||
| 受理申請稽徵機關 | 機關代號 | 檔案 | 日期 | 年 月 日 | 扣繳單位 組織別 (請於適當欄項打ˇ) | 營利事業 籌備處A | 執行業務 | 機關 D | 團體 E | 信託 專戶 G | 一般外國法人 H | 外國法人開立新臺幣帳戶 K | 其他 F | 扣 繳 單 位 稅 籍 編 號 | |||||||||||||
| 獨資 B | 合夥 C | ||||||||||||||||||||||||||
| 編號 | |||||||||||||||||||||||||||
| 打ˇ處 | 登 記 原 因 | 打ˇ處 | 登記原因 | 附 件 | 稽 徵 機 關 變 更 登 記 說 明 | ||||||||
| 01 | 設立登記 | 03 | 變更扣繳 單位名稱 | 1.主管機關核准文件影本 份 2.負責人及扣繳義務人國民身分證影本 份 3.所在地房屋稅單影本，如為承租房屋請加附租賃合約書影本。 4.執行業務及其他所得者註銷時請檢附業務狀況調查紀錄表乙份。 | 打ˇ處 | 登記原因 | 打ˇ處 | 登記原因 | |||||
| 20 | 變更扣繳單 位統一編號 | 16 | 補建檔 | ||||||||||
| 02 | 變更負責人 扣繳義務人 | 04 | 地址變更 （遷入） | ||||||||||
| 17 | 撤銷登記 | 49 | 資料釐正 | ||||||||||
| 11 | 註銷登記 | 18 | 擅自他遷 | ||||||||||
| 項 目 | 填 載 內 容 | 變更者打ˇ | |||||||||||||||||||||||||
| 扣 繳 單 位 名 稱 | |||||||||||||||||||||||||||
| 扣繳單位所在地址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 房 屋 稅 籍 編 號 (請依房屋稅單管理代號欄填寫) | 縣 市 | 鄉 鎮區 市 | 村 里 別 | 流 水 號 (樓 號 戶 號) | |||||||||||||||||||||||
| 負 責 人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 扣 繳 義務人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 外國法人在臺代理人或代表人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | 縣市 鄉鎮區市 街路 段 巷 弄 號之 樓之 （ 室） | ||||||||||||||||||||||||||
| 設 立 日 期 | 年 月 日 | 作廢之原扣繳單位統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 主要捐贈者名稱 | 主要捐贈者統一編號 | ||||||||||||||||||||||||||
| 會 計 期 間 | 自 年 月 日至 年 月 日 | 聯絡電話： | |||||||||||||||||||||||||
| 總 機 構/ 營利事業 | 名稱 | 統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 登記資產總額 | 主管機關核准文號 | ||||||||||||||||||||||||||
| 說明 | 一、有關稅務書表需填列扣繳單位統一編號者 ，敬請確實依照該號碼填用。 二、本通知單請妥為保存，俾使隨時查用。 三、特此通知。 | 稽徵機關章 | 扣繳單位、負責人、扣繳義務人章 | ||||||||||||||||||||||||
| 第2聯 扣繳單位留存聯第2聯 扣繳單位留存聯 | |||||||||||||||||||||||||||
第 2 聯 扣繳單位留存聯
扣繳單位設立（變更）登記申請書（統一編號編配通知書）
| 收件 | 日期 | ||||||||||
| 編號 | |||||||||||
| 受理申請稽徵機關 | 機關代號 | 檔案 | 日期 | 年 月 日 | 扣繳單位 組織別 (請於適當欄項打ˇ) | 營利事業 籌備處A | 執行業務 | 機關 D | 團體 E | 信託 專戶 G | 一般外國法人 H | 外國法人開立新臺幣帳戶 K | 其他 F | 扣 繳 單 位 稅 籍 編 號 | |||||||||||||
| 獨資 B | 合夥 C | ||||||||||||||||||||||||||
| 編號 | |||||||||||||||||||||||||||
| 打ˇ處 | 登 記 原 因 | 打ˇ處 | 登記原因 | 附 件 | 稽 徵 機 關 變 更 登 記 說 明 | ||||||||
| 01 | 設立登記 | 03 | 變更扣繳 單位名稱 | 1.主管機關核准文件影本 份 2.負責人及扣繳義務人國民身分證影本 份 3.所在地房屋稅單影本，如為承租房屋請加附租賃合約書影本。 4.執行業務及其他所得者註銷時請檢附業務狀況調查紀錄表乙份。 | 打ˇ處 | 登記原因 | 打ˇ處 | 登記原因 | |||||
| 20 | 變更扣繳單 位統一編號 | 16 | 補建檔 | ||||||||||
| 02 | 變更負責人 扣繳義務人 | 04 | 地址變更 （遷入） | ||||||||||
| 17 | 撤銷登記 | 49 | 資料釐正 | ||||||||||
| 11 | 註銷登記 | 18 | 擅自他遷 | ||||||||||
| 項 目 | 填 載 內 容 | 變更者打ˇ | |||||||||||||||||||||||||
| 扣 繳 單 位 名 稱 | |||||||||||||||||||||||||||
| 扣繳單位所在地址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 房 屋 稅 籍 編 號 (請依房屋稅單管理代號欄填寫) | 縣 市 | 鄉 鎮區 市 | 村 里 別 | 流 水 號 (樓 號 戶 號) | |||||||||||||||||||||||
| 負 責 人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 扣 繳 義務人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 外國法人在臺代理人或代表人 | 姓 名 | 國民身分證統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地 址 | 縣市 鄉鎮區市 街路 段 巷 弄 號之 樓之 （ 室） | ||||||||||||||||||||||||||
| 設 立 日 期 | 年 月 日 | 作廢之原扣繳單位統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 主要捐贈者名稱 | 主要捐贈者統一編號 | ||||||||||||||||||||||||||
| 會 計 期 間 | 自 年 月 日至 年 月 日 | 聯絡電話： | |||||||||||||||||||||||||
| 總 機 構/ 營利事業 | 名稱 | 統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
| 地址 | |||||||||||||||||||||||||||
| 登記資產總額 | 主管機關核准文號 | ||||||||||||||||||||||||||
| 說明 | 本聯由給號承辦人員於（電子作業單位）建檔完竣後留存，備供參考。 | 稽徵機關章 | 扣繳單位、負責人、扣繳義務人章 | ||||||||||||||||||||||||
| 第3聯 電作單位處理聯第3聯 電作單位處理聯 | |||||||||||||||||||||||||||
第 3 聯 電作單位處理聯